上海市人民政府


上海市基本医疗保险监督管理办法

上海市人民政府令第60号


　　《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2011年1月24 日市政府第96次常务会议通过，现予公布，自2011年5月1日起施行。

市长 韩正

二○一一年一月三十日

上海市基本医疗保险监督管理办法

（2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布）

　　第一条（目的）

　　为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。

　　第二条（适用范围）

　　本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

　　本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。

　　第三条（医疗保险监督管理部门）

　　市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。

　　市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。

　　发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

　　第四条（医疗保险相关信息系统）

　　市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

　　第五条（内部管理）

　　定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。

　　第六条（医疗保险费用管理）

　　定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。

　　第七条（重新确定定点资格的情形）

　　定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　第八条（定点医疗机构提供服务的要求）

　　定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

　　定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。

　　第九条（定点零售药店提供服务的要求）

　　定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。

　　第十条（基本医疗保险凭证的出示和核验）

　　参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示基本医疗保险凭证。

　　参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。

　　定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。

　　第十一条（及时监督检查）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。

　　定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。

　　第十二条（实时监测）

　　市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　第十三条（监督检查的程序要求）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行日常和专项监督检查的，应当以书面形式提前通知被检查的定点医疗机构或者定点零售药店，告知监督检查的具体内容及时间。

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。

　　第十四条（监督检查措施）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以采取下列措施：

　　（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；

　　（二）要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料，并作出解释和说明。

　　定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人应当按照区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料。

　　第十五条（相关事项的委托）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以委托中介机构和有关专家，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。

　　第十六条（定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任）

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的, 市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：

　　（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（五）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（六）未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；

　　（七）未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：

　　（一）擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十八条（个人违反医疗保险规定的法律责任）

　　参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中有下列行为之一的，市人力资源社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施：

　　（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；

　　（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十九条（罚款数额的执行标准）

　　按照本办法第十六条的规定，对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的，罚款数额按照下列规定执行：

　　（一）违规结算金额10万元以下的，处以3000元以上1万元以下的罚款；

　　（二）违规结算金额10万元以上30万元以下的，处以1万元以上5万元以下的罚款；

　　（三）违规结算金额30万元以上的，处以5万元以上10万元以下的罚款。

　　第二十条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）

　　定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。

　　第二十一条（管理检查人员的法律责任）

　　基本医疗保险行政管理和监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，市人力资源社会保障局应当依法给予行政处分；因其所为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　第二十二条（实施日期）

　　本办法自2011年5月1日起施行。


全国妇联


妇字〔2005〕4号



印发《关于推广妇女代表联系制的意见》的通知

各省、自治区、直辖市妇联：
近年来，部分省（区、市）妇联从加强制度建设入手，积极探索妇女代表联系制度。实践证明，妇女代表联系制是拓宽妇联工作渠道，扩大妇女工作覆盖面的有效手段，可以在全国推广。经过认真研究，全国妇联制定了《关于推广妇女代表联系制的意见》。现印发给你们，请各地结合实际，认真贯彻落实。

全 国 妇 联
2005年1月5日



关于推广妇女代表联系制的意见
为深入贯彻党的十六大和十六届四中全会精神，进一步做好新形势下党的群众工作，充分发挥妇女代表（以下简称代表）广泛联系各界妇女的优势，加强妇联组织能力建设，现提出如下意见：
一、充分认识实行妇女代表联系制是新时期拓宽妇女工作渠道的成功实践
妇联是党联系妇女群众的桥梁和纽带，是国家政权的重要社会支柱。当前，随着改革开放的深入和社会主义市场经济的发展，我国的社会生活发生了深刻变化，新的社会阶层大量涌现，妇女群体也在不断分化，不同妇女群体的需求呈现多元多样和多层次的特征。机构改革，基层民主直选，使妇联传统的工作方式面临挑战。如何把妇女工作渗透到各妇女群体中去，亟待深入实践与探索。
妇女代表来自妇女群众，代表妇女群众，是各族各界各阶层妇女骨干，具有联系广泛、资源雄厚的工作优势，是开展妇女工作的巨大人才资源。近年来，一些省（区、市）妇联先后实行了妇女代表联系制，围绕发挥代表在妇女代表大会和基层妇女代表会议闭会期间作用问题进行了积极探索，逐步建立了代表联系的新的组织体制、工作运行机制、宣传激励机制，充分调动了代表关心、参与妇女工作的积极性和主动性，推动了思想观念、组织形式、运行机制和工作方式的整体创新，取得了较大的进展，积累了一定的经验。
实践证明，妇女代表联系制是拓宽妇女工作渠道、创新妇联组织工作机制的成功实践，是巩固党的执政基础、扩大党的群众基础的有益探索。实行妇女代表联系制，充分发挥代表联系妇女、代表妇女、宣传妇女、服务妇女的作用，使妇联组织构筑起通达的联系网络和信息反馈系统，把党的路线方针政策及时传递到妇女群众中去，把妇女群众的意愿和呼声迅速反映到党政有关部门，为不同利益妇女群体提供多元多样多层次以及个性化的服务，对于妇联组织进一步践行“三个代表”重要思想，贯彻落实科学发展观，发挥好桥梁纽带作用，具有重要意义。
二、积极稳妥地推广妇女代表联系制
妇女代表联系制是加强妇联组织建设的新举措。各地妇联要按照因地制宜、注重实效、稳妥发展的要求，积极推广妇女代表联系制，充分发挥代表的作用，激发代表队伍的生机和活力，增强妇联组织的影响力和凝聚力。
明确任务，抓住重点。推广妇女代表联系制，重点是积极探索代表在闭会期间发挥作用的途径和形式。要采取灵活多样的联系方式，探索行之有效的工作机制，逐步把调研制度、信息制度、会议制度等联系制度建立起来，引导代表学习党的路线方针政策，掌握妇女工作的目标要求，反映妇女群众的意愿呼声，提出对妇女工作的意见和建议，使代表更好地了解和参与妇女工作事务，利用自身的资源优势，为推动妇女儿童发展、维护妇女儿童权益服务。
因地制宜，分类指导。鉴于各地区域位置不同，发展不平衡，工作基础存在差异，各地妇联推广妇女代表联系制，必须从实际出发，实事求是，不搞统一模式，不搞一刀切。要根据实际情况，提出具体要求，突出不同特色，探索不同模式，因地制宜，分类指导，稳步推进。已经推行代表联系制的地方，要进一步总结经验，使这项工作不断深入。正在开展试点的地方，要总结经验，推广典型，适时全面推开。尚未开展的地方，要积极创造条件，争取尽早推行，以更好地发挥代表作用，推进妇女代表联系制的实施。
总结经验，开拓创新。妇女代表联系制是妇女工作创新的产物。推广妇女代表联系制的过程是实践探索的过程。各级妇联要不断适应工作形势的新变化和新要求，及时发现、总结、推广实施妇女代表联系制的好经验、好做法，把握代表联系制的内在要求和运行特点，创造性地实施妇女代表联系制，使之具有蓬勃的生命力。要多做沟通协调工作，取得代表的理解和支持，在妇联及广大代表统一认识的基础上推动妇女代表联系制健康有序发展。
三、切实加强对推广妇女代表联系制的领导
各级妇联要充分认识实施妇女代表联系制的重要性，增强责任感和紧迫感，把它作为加强妇联自身建设的重要内容，认真抓紧抓好。
要认真研究部署，形成工作合力。妇女代表联系制是妇女工作制度化建设的重要组成部分。各级妇联要把这项工作纳入重要议事日程，认真研究部署。要立足现实，着眼长远，抓住重点，把实施妇女代表联系制与加强妇联组织建设、提高妇女工作水平有机地结合起来，不断研究新情况、解决新问题、创建新机制，使各项工作相互促进、共同提高，进一步构建纵横交错、条块结合、结构合理的妇联组织网络，形成新时期推进妇女工作的整体合力。
要加强调查研究，讲求工作实效。要坚持深入实际，深入基层，深入代表中，指导、协助代表开展工作。要建立完善的信息网络，及时掌握、认真研究、协调解决妇女代表反映的事关妇女发展和妇女切身利益的问题，使妇女代表联系制真正取得实效。
要营造良好环境，做好协调服务。妇女代表联系制是一项系统工程，营造有利于代表开展工作的良好社会环境对于有效实施妇女代表联系制至关重要。要探索建立马克思主义妇女观和男女平等基本国策的长效宣传机制，促进将社会性别意识纳入决策主流，为代表开展工作奠定文化舆论基础。要大力宣传代表的业绩，加强与有关部门的协调，建立健全代表发挥作用的激励机制，为代表进一步提高素质、履行职责、发挥作用提供有效服务，切实把代表的积极性和创造性保护好、调动好、发挥好。