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揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法

时间:2024-06-17 15:10:05 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9729
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揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法

广东省揭阳市人民政府


揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法




第一条 为适当减轻部分参保人门诊医疗费用负担,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》(粤劳社函〔2006〕1446号)及有关法律、法规的规定,结合本市实际,制定本管理办法。

第二条 本管理办法适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人。

第三条 门诊特定病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高,并经参保所在地城乡居民基本医疗保险经办机构认定,在门诊治疗的符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险疹疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定的基本医疗费用,可由统筹基金支付的疾病。

第四条 以下十六种疾病(或治疗项目)纳入本市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围:

(一)恶性肿瘤

(二)肾脏等器官移植术后(抗排异反应治疗)

(三)慢性肾功能衰竭

(四)心脏病(Ⅱ级及以上心功能不全)

(五)脑血管疾病后遗症

(六)高血压Ⅱ级以上(含Ⅱ级)

(七)糖尿病

(八)精神分裂症或情感性精神病

(九)血友病

(十)再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

(十一)慢性病毒性肝炎

(十二)类风湿性关节炎

(十三)结核病

(十四)慢性阻塞性肺疾病

(十五)肝硬化(失代偿期)

(十六)系统性红斑狼疮

第五条 参保人患有符合规定范围特定病种的,可申请享受门诊特定病种医疗待遇。

第六条 参保人要求享受门诊特定病种医疗保险待遇,需向参保地县级医疗保险经办机构提出申请,由其指定具备资格的定点医疗机构根据门诊特定病种诊断标准进行检查,由2名相关专业的医师(其中副主任医师不少于1名)在诊断结论上签名,并经该医疗机构医务部门盖章确认。参保人凭诊断结论、病历及相关资料,到参保地医疗保险经办机构审核,确认享受门诊特定病种待遇资格。参保人自医疗保险经办机构确认资格之日起可享受门诊特定病种待遇。

第七条 医疗保险经办机构建立对享受门诊特定病种待遇参保人员的复查(抽查)制度,复查(抽查)结果作为参保人员继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查(接受抽查)或经复查(抽查)达不到门诊特定病种诊断标准的参保人员应中止享受门诊特定病种待遇。

经确认享受门诊特定病种待遇资格的年满60周岁参保人员,除达到所患疾病待遇退出标准的,可免予复查。

第八条 门诊特定病种的门诊医疗费用报销范围,限于在我市基本医疗保险定点医疗机构发生的、用于治疗通过确认病种的基本医疗费用。

以下特殊情况,可以按规定报销:

(一)常驻异地的参保人在本人约定的定点医疗机构就医购药的;

(二)精神分裂症或情感性精神病患者在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的;

(三)因定点医疗机构条件限制,经批准前往非定点医疗机构作检查、治疗的;

(四)肾脏等器官移植术后服用抗排斥药品,而定点医疗机构没有相关药品的;

(五)其他经市社会保险行政管理部门批准的。

第九条 符合本管理办法规定的门诊基本医疗费用年度累计在400元以下的,由参保人自付;400元以上至该病种限额以下的,按比例给予报销(具体限额及报销比例见附件)。同时患有多种门诊特定病种疾病的,费用限额按最高的一种核定。

第十条 参保人员在本市定点医疗机构就医发生的门诊特定病种医疗费,参保人员应与就医医疗机构结算后,带齐资料到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。办理医疗费报销时,需提供医疗费收据、门诊病历和费用清单(或付方)等。

第十一条 参保人员经医疗保险经办机构同意在异地就医的,应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构,并于每年第一季度到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。

第十二条 为参保人作门诊特定病种鉴定的医务人员必须严格坚持标准,规范诊断。定点医疗机构必须认真审核,严格把关,诊断医师、参保人有弄虚作假等违规行为的,除停止该医师医疗保险门诊特定病种鉴定资格及向参保人追回所支付的费用外,按医疗保险有关规定予以处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十三条 参保人患恶性肿瘤在门诊放、化疗;慢性肾功能衰竭在门诊透析治疗;肾脏等器官移植术后在门诊抗排斥治疗的基本医疗费用,可按一个住院标准支付,每三个月或半年结算一次。

第十四条 市社会保险行政管理部门可根据统筹基金的收支情况及疾病的变化,提出门诊特定病种范围、病种限额及报销比例调整方案,报市政府批准。

第十五条 本管理办法自发布之日起施行,有效期至2017年7月10日止。


附件:揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种待遇标准及费用限额





附件:

揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种

待遇标准及费用限额



序号

疾病种类及治疗方式
每年基本医疗费用限额(元)
基金支付

比例

备 注



1


恶性肿瘤

门诊康复治疗

5000

50%
限于与本病有关的药物及检查费用


门诊放、化疗
按住院标准执行




2

肾脏等器官移植术后(抗排斥治疗)

按住院标准执行


限于与本病有关的药物及检查费用




3



慢性肾功能衰竭

透析治疗

按住院标准执行

包括血液透析、腹膜透析、肠道透析及药物治疗


非透析治疗

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


4

心脏病(Ⅱ级及以上心功能不全)

5000


50%
限于与本病有关的医疗费用


5

脑血管疾病等后遗症

5000

50%
限于与本病有关的康复治疗费用


6

高血压Ⅱ级以上(含Ⅱ级)

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


7

糖尿病

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


8

精神分裂症或情感性精神病

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


9

血友病

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


10

再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

6000

50%
限于与本病有关的医疗费用


11

慢性病毒性肝炎

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


12

类风湿性关节

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


13

结核病

4000

50%
限于与本病有关的医疗费用


14

慢性阻塞性肺疾病

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


15

肝硬化(失代偿期)

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


16

系统性红斑狼疮

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用






审计机关分析性复核准则

审计署


中华人民共和国审计署令

第5号

《审计机关审计重要性与审计风险评价准则》、《审计机关分析性复核准则》、《审计机关内部控制测评准则》、《审计机关审计抽样准则》和《审计机关审计事项评价准则》已经2003年11月25日审计署审计长会议通过,现予发布,自2004年2月1日起施行。


    审计长 李金华
  二○○三年十二月十五日




审计机关分析性复核准则

第一条 为了规范审计人员运用分析性复核行为,保证审计工作质量,根据《中华人民共和国国家审计基本准则》,制定本准则。
第二条 本准则所称分析性复核,是指审计人员对被审计单位有关财政收支、财务收支、经济指标进行研究分析,并对异常变动和异常项目予以重点关注的审计方法。
第三条 审计人员应当依据专业判断来确定运用分析性复核的方式、范围和程度。
第四条 审计人员运用分析性复核的主要目的是:在编制审计方案阶段,帮助审计人员确定其他审计步骤的性质、时间、范围和重点;在审计实施阶段,直接作为实质性测试程序,以提高审计效率;在审计报告阶段,对财政财务资料进行总体复核,形成或支持审计结论。
第五条 审计人员在实施分析性复核前,可以参考被审计单位已有的经过分析的资料、被审计单位提供的资料和其他渠道获取的相关资料。
第六条 审计人员在运用分析性复核方法时,可以将被审计单位的财政财务资料和其他经济活动资料与下列资料进行比较:
(一)同行业资料;
(二)被审计单位前期同类资料;
(三)被审计单位的计划、预算、定额等资料;
(四)审计人员根据职业判断估计的数据资料;
(五)其他资料。
第七条 常用的分析性复核方法有比较分析、比率分析、趋势分析和结构分析。
第八条 审计人员运用分析性复核时,应当考虑数据之间是否存在某种相关关系。如果不存在预期相关关系,审计人员不应当运用分析性复核。
第九条 在编制审计方案时,审计人员应当运用分析性复核了解被审计单位的基本情况,揭示其财政收支、财务收支中可能存在的重要错误,确定其他审计步骤的性质、时间、范围和重点。
第十条 在审计实施过程中,审计人员可以利用分析性复核揭示财政收支、财务收支中可能存在重要错误的项目,以确定审计重点,减少审计测试工作量。
第十一条 审计人员在运用分析性复核进行实质性测试时,应当考虑下列因素:
(一)所涉及审计事项的重要性;
(二)相关内部控制的健全性和有效性;
(三)用于分析性复核的财政财务资料和相关资料的可获得性、相关性、可比性和可靠性;
(四)分析性复核的目的,及对其结果依赖的程度;
(五)分析性复核的对象和信息的来源;
(六)分析性复核可代替的审计方法。
第十二条 在编制审计报告、作出审计结论时,审计人员应当利用分析性复核印证其他审计方法得出的结论,对被审计单位财政财务状况或经营成果情况的总体合理性做出判断,以确定是否增加审查内容。
第十三条 分析性复核结果的可依赖性和可信程度受以下因素影响:
(一)分析性复核的目的;
(二)分析性复核所涉及事项的重要性;
(三)分析性复核结果与针对同一审计目标实施的其他审计步骤的结论的一致性;
(四)预期分析性复核结果的正确程度;
(五)对固有风险和控制风险的评估;
(六)实施分析性复核的审计人员的能力与经验。
第十四条 如果被审计单位的内部控制不健全,审计人员不能过分依赖或者不能仅仅依赖分析性复核结果;如果内部控制失效,审计人员不能直接依赖分析性复核结果。
第十五条 当分析性复核结果显示有重要异常波动或者严重背离预期资料时,审计人员应当要求被审计单位作出解释和说明,并获取支持解释和说明的审计证据。
如果被审计单位不能作出解释和说明,或作出的解释和说明不能令人信服,审计人员应当采用其他审计方法,以获取相应的审计证据。
第十六条 本准则由审计署负责解释。
第十七条 本准则自2004年2月1日起施行。


关于下发2003年体育彩票公益金用于实施全民健身计划使用原则及分配比例的通知

国家体育总局


关于下发2003年体育彩票公益金用于实施全民健身计划使用原则及分配比例的通知



体群字[2003]62号


各省、自治区、直辖市、计划单列市、新疆生产建设兵团体育局:

  近年来,由于体育彩票的发行,有利地推动了我国群众体育和全民健身事业的发展。根据目前体育彩票发行的情况,为将这笔资金管好、用好,充分体现体育彩票取之于民,用之于民的公益性,同时坚决杜绝体育彩票公益金使用中的不正之风和腐败问题的发生,增加对体育彩票公益金管理工作的透明度,经国家体育总局第一次体育彩票公益金使用管理联席会议研究决定,现将《2003年体育彩票公益金用于实施全民健身计划的使用原则及分配比例》发给你们,请共同监督其执行情况。

二○○三年六月十二日

  
2003年体育彩票公益金用于实施全民健身计划使用原则及分配比例



  一、使用原则:
  (一)坚持取之于民,用之于民的公益原则
  体育彩票公益金源于群众,必须首先坚持"取之于民,用之于民"的原则,突出公益性。国家体育总局党组明确本级体育彩票公益金60%用于群众体育全民健身计划,也充分体现了这一点。为此,在使用这笔公益金时,要坚持想人民群众之所想,急人民群众之所急。当前和今后相当长的一个时期,要在认真落实中央8号文件,深入实施全民健身计划,抓好三个环节,构建面向大众体育服务体系上作文章,以较好地满足广大人民群众体育健身的多元需求,切实树立体育彩票的公益形象、政府的为民形象和体育部门的健民形象。
  (二)坚持公开、公正、透明的原则
  在体育彩票公益金的使用中,要严防个人和少数人说了算,更不得暗箱操作,必须坚持"公开、公正、透明"的原则。一是每年的使用计划、经费预算、使用结果均向各省(区、市)体育部门公开;二是按照联席会议制度要求,各部门要认真履行职责;三是每项使用计划从立项到审批,均要增强工作的规范性、科学性、严肃性、公正性,坚持秉公办事,提高工作的透明度。
  (三)坚持依法管理、按程序办事的原则
  严格执行体育彩票公益金各项管理使用规定,对于公益金援建的各类项目要严格申报审批制度,坚持大宗物资公开招标、集中采购制度,加强监督,严格程度,规范运作,所有体育彩票公益金援建项目,均由国家体育总局与各省(区、市)体育局共同对资金使用及计划实施情况进行动态管理和监督。
  (四)坚持统筹计划,突出重点的原则
  加强调查研究,采取有效措施,加大对体育彩票公益金使用计划的合理规划和统筹安排。统筹安排的目的是在照顾面的同时,加强对全国的示范引导。突出重点则是坚持实事求是,着眼于解决主要矛盾。今后体育彩票公益金使用的去向主要放在抓好"三个环节"上,而"三个环节"的重点又着重放在抓群众身边场地设施建设上。
  (五)坚持从实际出发,讲求效益的原则
  根据各地体育彩票发行的情况确定资金匹配的比例。按照各地开展全民健身工作的实际情况,从群众体育事业发展的需要出发,结合地区经济和自然条件,注意综合平衡,区别对待,使投入的资金尽可能做到科学安排,合理使用,以最大限度地发挥其经济和社会效益,较好满足人民群众的体育健身需求。
  二、分配比例
  根据上述原则,2003年度体育彩票公益金围绕"三个环节"的重大援建项目的分配比例确定如下:
  (一)用于捐建体育场地设施和捐助体育健身器材的资金占资金总额的73.6%,具体项目如下:
  1.用5200万元实施第七批全民健身工程(包括健身路径、小篮板、室外乒乓球台);
  2.用5200万元实施第三批"雪炭工程";
  3.用3300万元实施第三批全民健身活动中心;
  4.用3500万元扶持西部地区体育事业发展(此项经费由总局经济司负责操作);
  5.用300万元向影响大受益面广的单位捐赠健身路径;
  6.用1400万元资助地方政府建设"两湖"群众体育设施及总局已批准的国家级全民健身活动中心建设;
  7.用500万元资助体育传统项目学校体育器材;
  8.用300万元向解放军捐赠体育健身器材;
  9.用100万元向残疾人捐赠体育健身器材;
  10.用60万元资助总局两个定点扶贫县体育设施建设和器材。
  (二)用于群众体育组织建设的资金占资金总额的18.5%,具体项目如下:
  1.用3800万元创建第五批青少年体育俱乐部;
  2.用500万元创建社区体育俱乐部;
  3.用700万元创建国民体质测定健身指导示范站。
  (三)用于资助开展群众健身活动和举办综合性运动会的资金占资金总额的6.1%,具体项目如下:
  1.用159万元资助开展"五个亿万人群"健身活动;
  2.用500万元资助各运动项目管理中心开展群体活动;
  3.用600万元资助举办全国少数民族传统体育运动会;
  4.用400万元资助举办全国残疾人运动会。
  (四)用于开展全民健身宣传工作、检查体育彩票公益金援建项目实施情况、制定群众体育管理法规等工作资金占资金总额的1.8%。